Remiss Nationella riktlinjerna för hjärtsjukvården

Sammanfattning

• Resultaten från kvalitetsregistret SWEDEHEART ¹visar att akutsjukvården fungerar bra och att sekundärpreventionen fungerar dåligt. Detta måste avspeglas i de nya riktlinjerna.
• Riksförbundet välkomnar att stöd att sluta röka fått högsta prioritet och att fysisk träning för kranskärlssjuka patienter fått näst högst prioritet samt att fysisk träning för hjärtsviktpatienter fått prioritet 3.
• Riksförbundet är förvånat över att rekommendationen om antalet motionstillfällen på sjukhus har halverats sedan riktlinjerna 2008.
• Stöd att sluta röka nämns inte i texten, utan endast i tillstånd- och åtgärdslistan.
• Stress- och livsstilsintervention har endast fått prioritet 6.
• Begreppet Hjärtskolan finns inte med i den nya versionen.
• Informationen som ges av vårdpersonal till patienter med kranskärlssjukdom har stor betydelse för sekundärpreventiva utfallsmått. Detta behöver belysas i riktlinjerna.
• Palliativ vård vid hjärtsvikt, samtal vid ICD och omsorg vid efter hjärtstopp.
• Det framgår inte om det ska produceras någon patientversion av riktlinjerna, trots att detta tidigare har utlovats av Socialministern på en uppvaktning 2011.

Fysisk träning inom hjärtrehabilitering vid kranskärlssjukdom

Vikten av fysisk träning är väl belyst i riktlinjerna. Målet är att påbörja träningen på sjukhuset för att patienten sedan ska söka sig till annan organiserad motionsverksamhet. Det är viktigt att patienterna erbjuds tillräckligt med tid för motion på sjukhuset, speciellt för de som är helt fysisk inaktiva och de som har kinesiofobi.

I riktlinjerna 2008 rekommenderas träning hos sjukgymnast på sjukhuset minst tre gånger i veckan á 45 minuter under tre till sex månader. ( 3ggr/v x 12 veckor = 36 motionstillfällen).

I riktlinjerna 2015 föreslås 2 gånger i veckan 2-3 månader! (2 ggr/v x 8 veckor = 16 motionstillfällen).

På vilka grunder har rekommendationen för antal motionstillfällen på sjukhuset halverats från 36 tillfällen till 16?

Stöd att sluta röka

SWEDEHART visar att hälften av rökande hjärtinfarktpatienter fortfarande röker vid tolvmånadersuppföljningen. Detta är inte acceptabelt. Här behövs krafttag från sjukvården. Stödet till patienterna måste ses över och ändras. Vi kan inte fortsätta som vi gör idag. Riktlinjerna måste tydliggöra vad som förväntas av vården.

Riksförbundet, har i samverkan med Yrkesföreningar mot tobak (YmT), formulerat hur stödet till rökande hjärtpatienter bör se ut, utifrån riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder, enligt följande:

"Kvalificerad rådgivning om tobaksavvänjning, enligt Socialstyrelsens riktlinjer, omfattar 6-8 träffar och ges av hälso- och sjukvårdspersonal på sjukhuset med 2-4 dagars utbildning i tobaksavvänjning på intygs- eller diplomnivå av psykologer med specialkompetens. Rådgivningen är teoribaserad och strukturerad och sker individuellt eller i grupp".

Riktlinjerna behöver bli tydligare när det gäller stöd att sluta röka.

Stress- och livsstilsintervention

Riksförbundet välkomnar att stress- och livsstilsintervention har ökat från prioritet 8 till prioritet 6, men skulle se att insatsen fick högre prioritet (minst 4) och därmed markera för sjukvården att insatsen ska erbjudas.
Riksförbundets studie, SPICI-studien ², visar att nära hälften av patienterna som behandlats med PCI uppgav stress som orsaken till sjukdomen. Även kartläggningar i Danmark visar på liknande siffror, enligt professor Eva Prescott.

För 30 år sedan stred riksförbundet för att patienter med kranskärlssjukdom skulle erbjudas fysisk träning, men möttes då av en läkarkår som bestämt hävdade att det inte fanns vetenskapligt underlag. Låt oss nu inte behöva vänta 30 år på samma utveckling angående stress- och livsstilsintervention.

I samverkan med beteendevetare med erfarenhet av hjärtrehabilitering har riksförbundet fastställt följande definition:

"Kvalificerad rådgivning om stresshantering ges av hälso- och sjukvårdspersonal på sjukhuset med dokumenterad utbildning i stresshantering inkluderat motiverande samtal (MI). Sömnproblematik är ett viktigt inslag i stresshantering. Rådgivningen är teoribaserad och strukturerad och sker individuellt eller i grupp."

Information som ges av vårdpersonal till personer med kranskärlssjukdom
En grundförutsättning för att patienterna följer de riktlinjer som finns, är att de får rätt information från vårdpersonal. SPICI-studien visar att majoriteten av patienterna tror att orsakerna till kranskärlsjukdomen inte kan påverkas (ärftlighet och ålder). Endast 27 procent har uppfattat informationen från vårdpersonal på ett riktigt sätt, att de har sjukdomen kvar och behöver ändra livsstil.

Detta kan vara en starkt bidragande anledning till att endast ett fåtal av alla infarktpatienter uppnår målen för tobaksfrihet, fysisk aktivitet, blodtryck och blodfetter (Q4) efter 12 månader. Vikten av att informationen till patienterna måste behovsanpassas, behöver tydliggöras i riktlinjerna.

Hjärtsvikt, ICD-behandling och insatser efter hjärtstopp

Riksförbundet HjärtLung menar att det för hjärtsviktsvården bör finnas en indikator för palliativ vård. Detta finns i de uppdaterade nationella riktlinjerna för bröst- prostata- och tjocktarms- och ändtarmscancervård som publicerades våren 2013. Även i de nationella riktlinjerna för lungcancervård, som publicerades 2011, finns två riktlinjespecifika indikatorer som rör palliativ vård. Forskning visar att människor med hjärtsvikt i ett palliativt skede har lika stor symtombörda som människor med cancer. I övrigt kan riktlinjerna hänvisa till Socialstyrelsen kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede.

Riksförbundet HjärtLung välkomnar de nya riktlinjerna prioriterar att erbjuda personer med ICD-behandling samtal om innebörden av inaktivering av defibrillatorns chockfunktion under hela sjukdomsförloppet, framförallt i livets slutskede.

Riksförbundet HjärtLung efterlyser rekommendation om vårdomhändertagande för personer som överlevt hjärtstopp. Forskning visar att personer som överlevt hjärtstopp ofta drabbas av kognitiva funktionshinder, depression och ångest. En sammanhängande kontinuerlig vårdkedja bör kunna prioriteras för dessa.

Patientversion av riktlinjerna

Om syftet med riktlinjerna ska nås och om följsamheten ska förbättras behövs en patientversion av riktlinjerna tas fram i likhet med 2008 och i likhet med vad socialministern tidigare framförde i samband med en uppvaktning 2011.

Referenser

¹ Debattartikel i DN 15-02-14: debattartikeln på DN.

² SPICI-studien i Eurointervention: http://www.pcronline.com/eurointervention/ahead_of_print/201401-13/

³ Health-related quality of life improves during the first six months after cardiac arrest and hypothermia treatment. Larsson IM, Wallin E, Rubertsson S, Kristofferzon ML. Resuscitation. 2014 Feb;85(2):215-20. doi: 10.1016/j. resuscitation.2013.09.017. Epub 2013 Oct 2).PMID: 24096198.

4. Avhandling: Ett liv i berg och dalbana - Innebörder av att leva med svår kronisk hjärtsvikt i palliativ avancerad hemsjukvård utifrån patienters, närståendes och sjuksköterskors berättelser - Margareta Brännström
UMEÅ UNIVERSITY MEDICAL DISSERTATION New Series No 1084 ISSN 0346-6612 ISBN 978-91-7264-256-0 From the Department of Nursing and the Department of Public Health and Clinical Medicine, Umeå University, Umeå, Sweden